تصريح شرفي بـ بالوفـاة نموذج

 

تصـــــــــريح شــــــــرفي

بـ: بالوفــــــــــــاة

نحن الممضيان أسفله الشاهدين:

1)    الشاهد الأول : …........……………. من مواليد :………....……بــ:  …............………..

     الساكن بـ   ……...........…….……..…. الحامل لبطاقة. ت. و أو ر. س رقم …...................…...

     المستخرجة من : دائرة .................................. بتاريــــــــــــــــــــــــــــــــخ .................................  

  

2)    الشاهد الثاني : ………............……. من مواليد :……......…...……بــ:  ………......…..

     الساكن بـ   …………..................….........……. الحامل لبطاقة. ت. و أو ر. س رقم …......…...

     المستخرجة من : دائرة ............................ بتاريــــــــــــــــــــــــــــــــخ .......................................  

 

نصرح بشرفنا ونشهد أن المسمى:

.............................................ابن......................................... المولود بتاريخ ............................... بـ ..........................

         

توفي بتاريخ ........................................................................... بـ ............................................................................

 

بعد تلاوة التصريح وقــــــــــــــــع الشاهـــــــــــدين

 

 

 

الشاهد الأول                           الشاهد الثاني                                                المصادقة بالبلدية                         

 

                                                    

 لتحميل النموذج هنا